Приложение N 2. Акт обследования жилищно- бытовых условий

Приложение N 2

                                                   утверждено постановлением

                                                   Администрации г. Улан-Удэ

                                                         от 08.04.2009 N 157

Акт
обследования жилищно- бытовых условий

г. Улан-Удэ                                       "__"___________200__ года

                                               начато: "___"часов "__"минут

                                              окончено "__" часов "__"минут

Фамилия, имя, отчество заявителя

_____________________________________________________________________________

Адрес места нахождения жилого дома

_____________________________________________________________________________

Специалисты Администрации _____________________________________________района

____ ________________________________________________________________________

на месте произвели проверку жилищно- бытовых условий заявителя, при

этом установлено следующее:

1. Занимаемый жилой дом принадлежит _________________________________________

                                         кому, Ф.И.О., вид права

на основании  документа _____________________________________________________

2. Жилой дом расположен на земельном участке ________________________________

 указываются сведения о правообладателе, виде права, размере земельного участка

_____________________________________________________________________________

на основании документа ______________________________________________________

3. Жилой дом состоит из_____комнат, общей площадью___кв.м., жилой площадью

___  кв.м., количество этажей ______.

4. Характеристика жилого дома _____________________________________________.

жилой дом каменный, деревянный, иной

5. Благоустройство жилого дома _____________________________________________

____________________________________________________________________________

водопровод, канализация, отопление: печное, центральное, автономное, другое

6. Количество человек, проживающих в данном жилом доме ___ человек.

7. Указанное жилое помещение находится в  ___________________________________

удовл./ неудовлетворительном состоянии

требует ремонта, реконструкции _____________________________________________.

где именно и в чем

8. На прилегающем земельном участке имеются следующие хозяйственные

постройки:__________________________________________________________________,

из них нуждаются в ремонте _________________________________________________.

____________________________________________________________________________.

также необходимо строительство следующих хозяйственных построек: ___________.

9. Необходимость возведения и строительства изгородей, навесов и др.

___________________________________________________________________________.

требуется/ не требуется, чего именно

10. Подписи специалистов:

- __________________________________________;

 -__________________________________________;

 -__________________________________________;

11. Подпись заявителя:

 -__________________________________________.

12. Замечания ____________________________________.