Приложение N 4. Форма заявления выбывающих членов семьи нанимателя на исключение из договора социального найма жилого помещения, либо ранее выданного ордера

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора социального
найма жилого помещения
или внесения изменений в договор
социального найма жилого помещения"

                            Форма заявления выбывающих членов семьи

                   нанимателя на исключение из договора социального

                найма жилого помещения, либо ранее выданного ордера

                                         Руководителю администрации

                                        ____________________ района

                                        ___________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                        от ________________________

                                            (Ф.И.О., год рождения)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ул. _______, д.N __, кв.N__

                                        паспорт____________________

                                                  (серия, номер)

                                        выдан______________________

                                        телефон____________________

                           Заявление

 В связи с убытием из занимаемого жилого помещения, прошу исключить

меня из договора социального    найма (либо ордера) N ___ от _____,

выданного на квартиру (комнату) N ____ по ул. _____, д. N____,  так

как я, ____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

(указать причину: обеспечен жилой площадью по адресу: _______, имею

квартиру или дом на правах частной  собственности   по адресу:____,

другое).

В дальнейшем претензию на данную жилую площадь предъявлять  не буду.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных,   необходимых

для   оформления   и заключения   договора социального найма жилого

помещения, дополнительного соглашения к договору социального  найма,

с учетом требований Федерального   закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных"

1) ______________________________ _________________________________

                 (ФИО)                        (подпись)

"_____" ______________20____ г.

Подпись удостоверяю _______________________________________________

                     (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)