Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора социального
найма жилого помещения
или внесения изменений в договор
социального найма жилого помещения"

                                     Форма заявления для заключения

                                         договора социального найма

                                                   жилого помещения

                                         Руководителю администрации

                                        ____________________ района

                                        ___________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя)

                                        от ________________

                                        (Ф.И.О., год рождения)

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        ул. _______, д.N __, кв.N__

                                        паспорт____________________

                                                  (серия, номер)

                                        выдан______________________

                                        телефон____________________

                              Заявление

   Прошу заключить со мной договор социального найма    на квартиру

(комнату) по адресу: ______________________________________________,

в связи с  ________________________________________________________

(указать причину: заменой ранее    выданного ордера, утеря   ордера,

заключение   единого   договора   социального   найма, решение суда,

распоряжение Администрации г. Улан-Удэ о выделении  (предоставлении)

жилого помещения и др.).

Нанимателем квартиры (комнаты) являюсь я,

Ф.И.О. полностью __________________________________________________

Состав семьи ______ человек(а):

1. ________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения, родственные отношения)

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Исключить из договора найма: ______________________________________

___________________________________________________________________

              (Ф.И.О., год рождения, степень родства)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указать причину:личное заявление, нотариально заверенное заявление,

решение районного суда, свидетельство о смерти и т.д.).

  Жилое    помещение    (благоустроенное,       полублагоустроенное,

неблагоустроенное) состоит из ____ комнат(ы), общей площадью ______

 кв.м.,  жилой площадью _______ кв.м.

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку наших  персональных

данных, необходимых для оформления и заключения договора социального

найма    жилого    помещения, дополнительного соглашения к договору

социального найма,   с учетом   требований    Федерального   закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

1) ______________________________ _________________________________

                 (ФИО)                        (подпись)

2) ______________________________ _________________________________

                 (ФИО)                        (подпись)

3) ______________________________ _________________________________

                 (ФИО)                        (подпись)

4) ______________________________ _________________________________

                 (ФИО)                        (подпись)

5) ______________________________ _________________________________

                 (ФИО)                        (подпись)

"_____" ______________20____ г.

Подписи удостоверяю ______________________________________________

                    (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)