Приложение N 1. Заявление о выборе гражданином земельного участка, государственная собственность на который не разграничена или находящегося в муниципальной собственности, для строительства и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, или находящихся в муниципальной
собственности, для строительства по процедуре
предварительного согласования места размещения
объекта на территории г. Улан-Удэ"

                                  В Комитет по управлению имуществом

                                      и землепользованию г. Улан-Удэ

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выборе гражданином (юридическим лицом) земельного участка,

    государственная собственность на который не разграничена

         или находящегося в муниципальной собственности, для

          строительства и предварительном согласовании места

                      размещения объекта

Я,__________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя)

действуя на основании ______________________________________________

____________________________________________________________________

           (устава, положения, доверенности и т.п.)

от имени____________________________________________________________

                 (Ф.И.О., наименование юридического лица)

паспортные данные:__________________________________________________

                       (серия N паспорта, кем, когда выдан)

Адрес:______________________________________________________________

           (местонахождение физического, юридического лица)

N телефона (рабочий):______________N телефона домашний:_____________

Идентификационный номер налогоплательщика___________________________

Дата постановки на учет  юридического лица    в   налоговом   органе

"___"___________20__г.

Основной государственный   регистрационный  номер  юридического лица

___________________________________________________________________

Дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в  налоговом

 органе "___"_____20__г.

Основной   государственный   регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя_____________________________________________________

прошу определить возможность  предоставления    земельного   участка

в аренду, постоянное (бессрочное), безвозмездное срочное пользование

ориентировочной площадью:___________________________ кв.м.,   сроком

на _______года для строительства ___________________________________

____________________________________________________________________

                         (назначение объекта)

предполагаемое место размещения объекта_____________________________

____________________________________________________________________

в соответствии с ситуационным планом.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность  заявителя  (заявителей),

являющегося   физическим    лицом  либо    личность    представителя

юридического лица;

- копия документа, удостоверяющего права (полномочия)  представителя

физического лица либо юридического лица;

К заявлению могут   прилагаться   технико-экономическое  обоснование

проекта строительства или необходимые расчеты.

"___"_____________20___г. ___________________________ ______________

       Дата                   Ф.И.О. гражданина          Подпись