Приложение N 3. Заявление (для регистрации залога одной машины)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации залога самоходных
машин и прицепов к ним

В государственную инспекцию гостехнадзора по ____________________________________

________________________________________________________________________________

наименование юридического лица (ФИО физического лица), адрес собственника машины

________________________________________________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    (для регистрации залога одной машины)

Прошу зарегистрировать залог ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N______ от "____ "____ 20____ г. между _____________________

2. Документ об уплате пошлин ___________ от "_____"______20_____ г., сумма ____руб

3. Талон (допуск на эксплуатацию "____", серии__________ N______________________

4. _____________________________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование ___________________ марка _________________________________________

Государственный регистрационный знак, код_________ .серия________N______________

Паспорт самоходной машины серия _______________N _______________________________

Свидетельство о регистрации серия ________________N_______Год выпуска___________

Заводской N __________ Двигатель N ______________ Коробка передач N ____________

Ведущий мост (мосты) ____________ N ________________ N _________________________

Представители сторон договора залога: __________________________________________

Залогодатель (представитель залогодателя) ________/_____________________/

(нужное подчеркнуть),                    (подпись)         ФИО

Документ удостоверяющий личность: _________________ серия ________ N ___________

выдан  "____" _______20__ г. кем _______________________________________________

адрес места жительства _________________________________________________________

доверенность N _________дата "______"______20_____г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя) ________________________________

(нужное подчеркнуть),

ФИО ____________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, наименование: __________ серия ______N ______

выдан "____"_____20_____ г. кем ________________________________________________

адрес места жительства__________________________________________________________

доверенность N ________________ дата "____"______20_____г.

(кроме владельца-физического лица, и руководителя (директора) юридического лица)

Заявитель (представитель) _________________ /_______________ /

             М.П                    (подпись, ФИО)

(при наличии)

"____"_______ 20____ г.

Отметка государственного инженера- инспектора о принятом решении ________________

_________________________________________________________________________________

Главный государственный инженер-инспектор ________/____________

"______"______ 20______ г.

Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:

серия______ N_________ залогодатель (представитель залогодателя)_________________

подпись

серия ______N ________ залогодержатель (представитель залогодержателя) __________

подпись

"____"______ 20___ г.