Приложение N 4. Заявление (для регистрации залога группы машин)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации залога самоходных
машин и прицепов к ним

В государственную инспекцию гостехнадзора по ______________________________________

___________________________________________________________________________________

наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица), адрес собственника машины

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                   (для регистрации залога группы машин)

Прошу зарегистрировать залог  группы  машин,  на  основании  следующих  прилагаемых

к заявлению документов:____________________________________________________________

1 Договор о залоге N ________ от "______"________20____г. между ____________________

2. Документ об уплате пошлин от "_____"______ 20_____ г., сумма________________ руб

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя):

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: наименование серия___________ N_________________

выдан "____"______ 20____ г. кем___________________________________________________

адрес места жительства ____________________________________________________________

доверенность N_________________ дата "_____ "_____ 20_____ г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя):

(нужное подчеркнуть),

___________________________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: наименование __________серия______N_____________

выдан  "___"_________ 20___ г. кем ________________________________________________

адрес места жительства ____________________________________________________________

доверенность N _______ дата "______ "______ 20________

Заявитель (представитель заявителя)____________ /______________ /

(нужное подчеркнуть)

 М.П.

(при наличии)

"___ "_______ 20_____ г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении ____________________

___________________________________________________________________________________

Главный государственный инженер-инспектор ___________________/______________________

"____"______ 20______ г.

Свидетельство(а) о регистрации залога на группу машину получил:

серия _______ N ____________, серия __________ N ____________

залогодатель (представитель залогодателя) _________________________________________

                                                                подпись, ФИО

серия _______ N ____________, серия __________ N ____________

залогодержатель (представитель залогодержателя)____________________________________

                                                                подпись, ФИО

"___ "_______ 20_____ г.