Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление ордеров на производство
земляных работ"

                                                  Руководителю администрации

                                         ___________________________  района

                                         ___________________________________

                                         от ________________________________

                                               (ФИО полностью, наименование

                                                         юридического лица)

                                         ___________________________________

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                         ___________________________________

                                         e-mail: ___________________________

                                         телефон____________________________

                                         паспорт ___________________________

                                           (серия, номер, кем и когда выдан)

                                         ___________________________________

                                         ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас внести изменения в ордер N_____ от _______________ на производство

земляных работ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                  (указать вид и место работ)

____________________________________________________________________________

в связи (по причине):_______________________________________________________

____________________________________________________________________________

согласно рабочей документации (рабочему проекту) N_____ от "___"____20___г.,

Срок проведения работ с "___"_________20__г. по "___"__________20__г.

Договор подряда N_____ от "___"__________20__г.

К заявлению прилагаются следующие документы (согласно п. 2.5.3.):

1) _________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________________;

5)__________________________________________________________________________;

6)__________________________________________________________________________;

7)__________________________________________________________________________;

8)__________________________________________________________________________;

9)__________________________________________________________________________;

10)_________________________________________________________________________.

 _________ _________________

М.П. (для юридических лиц)   (подпись)(должность, ФИО заявителя)

  ___________________

    (дата)