Приложение 4. Гарантийное обязательство

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление ордеров на производство
земляных работ"

                                                 Руководителю администрации

                                        ___________________________  района

                                        ___________________________________

                                        от ________________________________

                                             (ФИО полностью, наименование

                                                   юридического лица)

                                        ___________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        ___________________________________

                                        e-mail: ___________________________

                                        телефон____________________________

                                        паспорт ___________________________

                                         (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        ___________________________________

                                        ___________________________________

                        ГАРАНТИЙНОЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

В связи с проведением земляных работ ______________________________________

  (указать вид и место работ)

___________________________________________________________________________

согласно ордеру на производство земляных работ N____ от "___"________20__г.,

гарантируем в срок до "___"_____________20__г. восстановить _______________

___________________________________________________________________________

(указать вид элементов благоустройства, асфальтобетонного покрытия)

К заявлению прилагаются следующие документы (согласно перечню):

1) ________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________________.

____________________       ____________     ________________

М.П. (должность)             (подпись)           (ФИО)

(для юридических лиц)

   ___________________

    (дата)