Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Администрации г. Улан-Удэ
муниципальной услуги "Оформление
ордеров на производство земляных работ"

                                                Руководителю администрации

                                       ___________________________  района

                                       ___________________________________

                                       от ________________________________

                                           (ФИО полностью, наименование

                                                       юридического лица)

                                       ___________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       ___________________________________

                                       e-mail: ___________________________

                                       телефон____________________________

                                       паспорт ___________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       ___________________________________

                                       ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать ордер на производство земляных работ______________________

___________________________________________________________________________

(указать вид и место работ)

___________________________________________________________________________

в связи (по причине):______________________________________________________

___________________________________________________________________________

согласно рабочей документации (рабочему проекту) N___ от "___"_______20__г.,

Срок проведения работ с "___"_________20__г. по "___"__________20__г.

Договор подряда N_____ от "___"__________20__г.

К заявлению прилагаются следующие документы (согласно п. 2.5.1 или п.2.5.4):

1) _________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________________;

5)__________________________________________________________________________;

6)__________________________________________________________________________;

7)__________________________________________________________________________;

8)__________________________________________________________________________;

9)__________________________________________________________________________;

10)_________________________________________________________________________.

 _________ _________________

М.П. (для юридических лиц)   (подпись)(должность, ФИО заявителя)

   ___________________

    (дата)