Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на соответствующей
территории, аннулирование таких разрешений"

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный номер N
Дата

Сведения о рекламораспространителе
(заполняется рекламораспространителем)

Наименование предприятия, или ФИО для физического лица
Юридический адрес, телефон
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя
ИНН организации
ОГРН организации

Сведения о рекламной конструкции

Адрес установки:
Содержание рекламы:
Собственник имущества:
Срок размещения: (на период действия договора с собственником)
Изготовитель:
Тип конструкции			Параметры конструкции
Биллборд			Количество сторон
Биллборд-тривижн			Технологическая характеристика
Видео табло			Не применяется
Кронштейн на здании			Без подсвета
Крышная установка			Внешний подсвет
Настенное панно			Внутренний подсвет
Пилларс			Технологически сложная
Рекламная конструкция на ограждении			Размеры информационного поля
Рекламная конструкция на опоре освещения			Ширина (м)
Рекламная конструкция отдельно стоящая			Высота (м)
Сити-формат			Площадь (м2)
Транспарант перетяжка			Дополнительная информация
Прочее

К заявлению прилагаются:

1). Документ, удостоверяющий личность;

2.) Фотомонтаж рекламной конструкции с указанием способа ее установки;

3). Эскиз средства наружной рекламы с указанием размеров;

4). Карта схема предполагаемого места распространения наружной рекламы с привязкой к ближайшему капитальному сооружению;

5). а. Протокол общего собрания собственников помещений (при использовании имущества в многоквартирном доме),

б. Письменное согласие собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества (приложение 1).

Представитель организации: _________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

М.П.

Телефон: ____________________________ Подпись _____________________