Приложение N 1. Заявление крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение государственной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 14 июня 2012 г. N 348 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из республиканского бюджета
на реализацию подпрограммы
"Развитие семейных животноводческих ферм
на базе крестьянских (фермерских)
хозяйств" на 2012 - 2014 годы

                                                В Конкурсную комиссию

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального

             предпринимателя, претендующего на получение

                     государственной поддержки

С изменениями и дополнениями от:

14 июня 2012 г.

   Полное наименование (К(Ф)Х или ИП) _______________________________

_____________________________________________________________________

   Сокращенное наименование организации _____________________________

   Юридический адрес ________________________________________________

   Фактический адрес ________________________________________________

   Руководитель организации (ФИО) ___________________________________

   Контактный телефон _______________________________________________

   Наименование,  адрес  налоговой инспекции,  в которой К(Ф)Х или ИП

состоит на налоговом учете, _________________________________________

_____________________________________________________________________

   Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

   Сведения о государственной регистрации на основании  Свидетельства

о государственной регистрации:

регистрационный номер записи ________________________________________

дата регистрации ____________________________________________________

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, ___

_____________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _______________

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ________________________________

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку, ___

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   Основной вид  деятельности по общероссийскому классификатору видов

экономической деятельности:

код ОКВЭД ________________________________ (с указанием описания кода)

   Основные виды товаров, работ и услуг,   по   производству  которых

специализируется организация: _______________________________________

_____________________________________________________________________

   Размер собственных средств   субъекта малого  предпринимательства,

предусмотренных на финансирование проекта (софинансирование  проекта,

в рублях), __________________________________________________________

   Запрашиваемый размер   субсидии из   республиканского   бюджета (в

рублях),_____________________________________________________________

Цели, на которые будет направлена сумма субсидии, ___________________

_____________________________________________________________________

   Срок окупаемости проекта _________________________________________

   Срок реализации проекта __________________________________________

   Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке

на участие в Конкурсе, достоверна.

   Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен,    их понимаю и

согласен с ними.

Глава К(Ф)Х, ИП

_________________________     ____________________________

    (подпись, печать)                    (ФИО)

" ___ " ________________ 20 ___ г.