Приложение N 1. Заявление крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение государственной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 14 июня 2012 г. N 348 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из республиканского бюджета
на реализацию подпрограммы
"Поддержка начинающих фермеров"
на 2012 - 2014 годы

                                                В Конкурсную комиссию

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального

            предпринимателя, претендующего на получение

                    государственной поддержки

С изменениями и дополнениями от:

14 июня 2012 г.

   Полное наименование (К(Ф)Х или ИП) _______________________________

   Сокращенное наименование организации______________________________

   Юридический адрес ________________________________________________

   Фактический адрес ________________________________________________

   Руководитель организации (ФИО) ___________________________________

   Контактный телефон _______________________________________________

   Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой К(Ф)Х   или  ИП

состоит на налоговом учете __________________________________________

   Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

   Сведения о государственной регистрации на  основании Свидетельства

о государственной регистрации:

регистрационный номер записи ________________________________________

дата регистрации ____________________________________________________

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, ___

_____________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _______________

_____________________________________________________________________

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ________________________________

   Наименование проекта, претендующего на государственную  поддержку,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   Основной вид   деятельности    по   общероссийскому классификатору

видов экономической деятельности:

код ОКВЭД _______________________________ (с указанием описания кода)

   Основные виды товаров,  работ  и   услуг,  по производству которых

специализируется организация:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   Размер собственных  средств   субъекта малого предпринимательства,

предусмотренных на финансирование проекта  (софинансирование проекта,

в рублях) ___________________________________________________________

   Запрашиваемый   размер   субсидии  из республиканского бюджета  (в

рублях)______________________________________________________________

   Цели, на которые будет направлена сумма субсидии, ________________

_____________________________________________________________________

   Срок окупаемости проекта _________________________________________

   Срок реализации проекта __________________________________________

   Настоящим   гарантирую, что  вся  информация,   представленная   в

заявке на участие в Конкурсе, достоверна.

   Со всеми условиями проведения Конкурса    ознакомлен, их понимаю и

согласен с ними.

Глава К(Ф)Х, ИП

_________________________    ____________________________

    (подпись, печать)                    (ФИО)

" ____ " ________ 20 __ год