Приложение N 4. Справка

Приложение N 4

Утверждена
Указом Президента
Республики Бурятия
от 19 марта 2010 г. N 31

Форма

             В ____________________________________________________

                    (указывается наименование подразделения

                  государственного органа Республики Бурятия)

                                     СПРАВКА

             о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

              характера лица, замещающего государственную должность

                              Республики Бурятия

   Я, _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

                                (замещаемая должность)

проживающий по адресу: ______________________________________________________________

                                         (адрес места жительства)

____________________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря

20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках,

ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец

отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах(1)

NN п/п	Вид дохода	Величина дохода(2) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

(1)Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

(2)Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

NN п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(2) 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

(1)Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Республики Бурятия, которое представляет сведения.

(2)Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие

2.2. Транспортные средства

NN п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

(1)Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Республики Бурятия, которое представляет сведения

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
в банках и иных кредитных организациях

NN п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

(1)Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(2)Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

NN п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(2) (руб.)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

(1)Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(2)Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(3)Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(4)Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта

4.2. Иные ценные бумаги

NN п/п	Вид ценной бумаги(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

   Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость

ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ______________

____________________________________________________________________________________.

(1)Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(2)Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(1)

NN п/п	Вид имущества(2)	Вид и сроки пользования(3)	Основание пользования(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

(1)Указываются по состоянию на отчетную дату.

(2)Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

(3)Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

(4)Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта

5.2. Прочие обязательства(1)

NN п/п	Содержание обязательства(2)	Кредитор (должник)(3)	Основание возникновения(4)	Сумма обязательства(5) (руб.)	Условия обязательства(6)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г. __________________________________________________________

                             (подпись лица, замещающего государственную должность

                                             Республики Бурятия)

_____________________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

(1)Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

(2)Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(3)Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(4)Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(5)Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(6)Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства