Приложение 5

Приложение 5
к Административному регламенту

                       ПЕРЕЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

            N _____ от "____"________________ 20____ г.

Ф.И.О. заявителя, наименование предприятия , организации:_________________

Цель вырубки:_____________________________________________________________

Местонахождение объекта:__________________________________________________

Площадь земельного участка, кв.м__________________________________________

Коэффициент поправки на местоположение объекта (Км):______________________

Коэффициент поправки на водоохранную ценность (Кв):_______________________

Коэффициент поправки на социальную значимость объекта (Кз):_______________

N п/п	Наименование пород	Кол-во, шт.		Диаметр, см	Возраст, лет	Высота, м	Характеристика состояния зеленых насаждений	Происхождение	ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ. Зеленые насаждения подлежат:
									сохранению без изменения существующего состояния		пересадке	вырубке
		деревьев	кустарников
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Итого деревьев и кустарников:______________ в т.ч.:

Количество зеленых насаждений	Подлежащих сохранению без изменения существующего состояния	Подлежащих пересадке в связи с:
		осуществлением строительства, реконструкции или капитального ремонта объектов капитального строительства	проведением реконструкции зеленых насаждений в соответствии с проектом реконструкции	восстановлением нормативного светового режима в помещениях	предотвращением или ликвидацией аварийных и чрезвычайных ситуаций, в том числе ремонтом подземных коммуникаций и капитальных инженерных сооружений	исполнением предписаний государственных надзорных органов по РБ	обеспечением выполнения требований строительных норм и правил
Деревьев
Кустарников

Количество зеленых насаждений	Подлежащих вырубке в связи с:
	осуществлением строительства, реконструкции или капитального ремонта объектов капитального строительства	проведением реконструкции зеленых насаждений в соответствии с проектом реконструкции	восстановлением нормативного светового режима в помещениях	предотвращением или ликвидацией аварийных и чрезвычайных ситуаций, в том числе ремонтом подземных коммуникаций и капитальных инженерных сооружений	исполнением предписаний государственных надзорных органов по РБ	обеспечением выполнения требований строительных норм и правил	проведением санитарных рубок, рубок сухостойных насаждений
Деревьев
Кустарников

Площадь уничтожаемого травяного покрова (газона):________Кв.м.

Площадь уничтожаемых цветников _____________ Кв.м.

Подписи:

Представитель Управления архитектуры и градостроительства: _______________  ______________   ____________

                                                             (Должность)       (Подпись)         (ФИО)

Представитель Администрации ________________района         _______________  ______________   ____________

                                                             (Должность)       (Подпись)         (ФИО)

Представитель Уполномоченного органа                       _______________  ______________   ____________

                                                             (Должность)       (Подпись)         (ФИО)

Заявитель (представитель заявителя):                       _______________  ______________   ____________

                                                             (Должность)       (Подпись)         (ФИО)