Приложение N 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Улан-Удэ"

Приложение N 1
к Положению
о звании "Почетный гражданин
города Улан-Удэ"

Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Улан-Удэ"

1. Фамилия _____________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

_____________ __________________________________________________________

3. Пол ________________________________

4. Дата рождения ______________________

5. Место рождения _______________________________________________________

6. Дата смерти (в случае присвоения почетного звания посмертно) _____________

7. Домашний адрес _______________________________________________________

8. Образование ___________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

10. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________ _____

11. Наличие (отсутствие) судимости, когда и за что ____________________________

12. Общий стаж работы ______________, стаж работы в отрасли (по специальности)

____________________________________________________________________ ______

Стаж работы по последнему месту работы ____________________________________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в учреждениях высшего профессионального и послевузовского профессионального образования, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации

14. Характеристика с указанием достижений и заслуг лица, представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин города Улан-Удэ"_______________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Инициатор:	________________________	_____________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

М.П.

"____" ___________ _____ г.

Ознакомлен:

Согласен на обработку персональных данных

_____________	_______________________
(подпись)	(фамилия, инициалы)