Приложение N 1. Заявление о перепланировке и (или) переустройстве жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           Председателю Комитета городского хозяйства

                                      Администрации города Улан - Удэ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о перепланировке и (или) переустройстве  жилого помещения

от __________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_____________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_____________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_____________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_____________________________________________________________________

представлять их интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда  выдан),

место жительства, номер телефона; для представителя физического  лица

указываются:   фамилия,   имя,   отчество   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для   юридических   лиц  указываются:  наименование,  организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного  представлять  интересы  юридического

лица,   с   указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

тел. __________________________

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения:___________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

(переустройство,  перепланировку,  переустройство  и  перепланировку

                            нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

____________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"_________20__ г.

по "______"_______________20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 09.00 до 18.00 часов

в рабочие дни.

Обязуюсь(емся):

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить   свободный   доступ   к   местам   проведения  ремонтно-

строительных  работ   представителей  собственника  (балансодержателя)

жилищного   фонда,   должностных   лиц   Администрации  города,  либо

уполномоченного ею органа для  проверки хода работ;

- осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих членов семьи  нанимателя  жилого  помещения  по

договору социального найма от "_____"____________ г. N _______

N п/п	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
1
2

* подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица  принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи заверенное нотариально с проставление отметки об

этом в графе 5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа  на

переустраиваемое и (или)

_________________________________________________ на ____________

  перепланируемое жилое помещение (с отметкой:          листах

  подлинник или нотариально заверенная копия))

2. Проект   (проектная   документация)    переустройства    и    (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

3. Технический паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

4. заключение органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и

культуры   о   допустимости   проведения   переустройства    и   (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое

жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на    листах;

5. документы, подтверждающие согласие  временно  отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на  _________ листах (при необходимости);

6. иные документы: __________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" ______200__г.  ________________ _____________________________

         (дата)     (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя

"____" ______200__г.  ________________ _____________________________

         (дата)     (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя

"____" ______200__г.  ________________ _____________________________

         (дата)     (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя

"____" ______200__г.  ________________ _____________________________

         (дата)     (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем,  указанным в  договоре  в

качестве стороны, при  пользовании  жилым  помещением  на  основании

договора аренды - арендатором, при пользовании жилым  помещением  на

праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________

Выдана расписка в получении документов "___"________20__г.

N _______________________________________________________

Расписку получил "___"_________________20 ___г.

_______________________________

      (подпись заявителя)

_____________________________________      _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,               (подпись)

принявшего заявление)