Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
специального разрешения на перевозку тяжеловесного
и (или) крупногабаритного груза по автомобильным дорогам
общего пользования городского округа "город Улан-Удэ"

                                                              МУ "Управление транспорта и

                                                          связи Администрации г.Улан-Удэ"

                                                         г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 2,

                                                                       тел./факс 44-75-73

исх. N от "____"_________________ 20___ г.

Поступило в Управление

Дата ________________ N ______

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   на разрешение для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

        по дорогам общего пользования городского округа "ГОРОД УЛАН-УДЭ"

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

Маршрут движения: _______________________________________________________________________

                      (начальный и конечный пункты с указанием улицы в городе)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Вид перевозки ___________________________________________________________________________

                            (международная, межрегиональная, местная)

Вид необходимого разрешения:

/--\

|1.| Разовое на одну поездку на срок с ______________________ по ________________________

\--/

/--\

|2.| На срок с ______________ по _____________ на количество поездок ____________________

\--/                               /-\

Характеристика груза: наименование |3| __________________________________________________

                                   \-/

         /-\                                      /-\

габариты |4| дл. * шир. * выс. (м)            вес |5|           (т.)

         \-/                                      \-/

Количество автопоездов __________________________________________________________________

                              Параметры автопоезда:

                      /-\                              /-\

Марка (и) тягача (ей) |6|___________________________ N |7|_______________________________

                  /-\ \-/                             /--/

Марка (и) прицепа |8|______________________________ N |9|________________________________

/--\              \-/                                 \-/

|10|Расстояние между осями (м) I II III IV VI VII

\--/                /--\

нагрузка на оси (т) |11|_________________________________________________________________

                    \--/                 /--\

количество осей ___________ полная масса |12|__________________________ т, в т.ч.

       /--\                              \--/   /--\

тягача |13|_______________ т, порожнего прицепа |14|__________________________ т ___

       \--/                /--\                 \--//--\

габариты автопоезда: длина |15|_____ (м) ___ ширина |16|____ (м) __ высота 17 ___ (м) ___

                           \--/                     \--/

радиус поворота с грузом ________________________________ м

Вид сопровождения _______________________________________________________________________

                                (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость автопоезда ________________________________________ км/ч

Оплату гарантируем: (Банковские реквизиты) ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Перевозчик груза,

подавший заявление ______________________________________________________________________

                       (должность)         (подпись)               (фамилия)

                                       м.п.

P.S. (настоящий бланк заполнять только печатным машинописным текстом)