Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Республики Бурятия
от 26 октября 2012 г. N 631

Приложение N 6
к Порядку предоставления права
пользования участками недр
местного значения на территории
Республики Бурятия

Форма

В ___________________________________________

(наименование органа государственной власти)

от _________________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая форма)

____________________________________________

(юридический и почтовый адрес, телефон,

____________________________________________

факс, адрес электронной почты заявителя)

Заявление
на получение права пользования участком недр, для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Заявитель __________________________________________________________

(организация - заявитель)

просит предоставить право пользования участком недр, содержащим

___________________________________________________________________,

расположенным в пределах: __________________________________________

(вид ОПИ) (муниципальный район, поселение

___________________________________________________________________,

(городской округ), на территории которого расположен испрашиваемый

участок недр) находящийся ___________________________________________

____________________________________________________________________

(географическая привязка испрашиваемого участка недр)

____________________________________________________________________ ,

для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых.

Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на ________________ (количество)

пронумерованных листах.

______________ (должность) ________________________ (подпись уполномоченного лица заявителя) ________________________ (Фамилия И.О.)

МП