Приложение N 4. Диагностические алгоритмы при обследовании молочной железы

Приложение N 4
к приказу МЗ РБ
от 6 февраля 2013 г. N 131-ОД

Диагностические алгоритмы при обследовании молочной железы
(утв. приказом МЗ РФ от 15 марта 2006 г. N 154)

ГАРАНТ:

Настоящее приложение в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 марта 2006 г. N 154 отсутствует

1. Обследование всегда следует проводить в I фазу менструального цикла до середины (7 - 10 дней после окончания менструаций) и начинать с клинического исследования, определяющего дальнейшую программу, затем проводятся рентгенологические методики исследования, дополненные УЗИ при неясном диагнозе. На заключительном этапе осуществляются цитологическое, гистологическое и иммунногистохимическое исследования.

2. При синдроме пальпируемого узлового образования в молочной железе рекомендуется:

Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и регионарных зон лимфооттока);

Обзорная рентгенография молочных желез (в прямой и косой проекциях);

При необходимости уточнения деталей - прицельная рентгенография с прямым увеличением рентгеновского изображения, традиционное УЗИ, допплерсонография, при необходимости 3-4Д реконструкция изображения;

При подозрении на рак с целью поиска метастазов - УЗИ мягких тканей подмышечных областей;

Для дифференциальной диагностики кист и других узловых образований неясной природы, а также при обследовании женщин до 40 лет - ультразвуковое исследование молочной железы с плотной структурой тканей;

Тонкоигольная или аспирационная биопсия новообразования, цитологическое и гистологическое исследование биоптата в зависимости от находок;

При получении жидкости при наличии показаний по результатам цитограммы производится пневмокистография или склерозирование кисты (предпочтительнее) под УЗИ - контролем;

Показаниями к хирургическому лечению кист являются наличие геморрагического аспирата, атипии и пролиферации клеток, пристеночных разрастаний в полости кисты;

При отсутствии перечисленных данных показано консервативное лечение путем склерозирования кисты, обеспечивающего облитерацию полости в 90% случаев, с последующим динамическим наблюдением через 6 месяцев;

При отсутствии жидкости: - хирургическое лечение показано при наличии в биоптате клеток пролиферирующего эпителия или признаков клеточной дисплазии, атипии;

При отсутствии указанных цитологических изменений назначается консервативное лечение с контролем через 3 - 6 месяцев.

3. Синдром оставшейся молочной железы после радикальной мастэктомии молочной железы:

Клинико-рентгенологическое обследование оставшейся молочной железы, при необходимости дополненное УЗИ;

УЗИ мягких тканей подмышечных областей и других зон регионарного лимфооттока;

Рентгенография органов грудной клетки;

УЗИ печени;

Остеосцинтиграфия;

По показаниям - рентгенография костей, где обнаружены очаги накопления радиофарм - препарата.

4. При синдроме патологической секреции из соска:

Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация);

Взятие мазка для цитологического исследования отделяемого из соска;

Обзорная рентгенография молочных желез;

Искусственное контрастирование молочных протоков с последующей рентгенографией в прямой и боковой проекции;

При недостаточности информации - двойное контрастирование протоков.

4.1. При синдроме втянутого соска:

Схема обследования не отличается особенностями от традиционного обследования. Лишь при описании снимков следует обращать большее внимание на околососковую зону для уточнения природы изменений, вызывающих втяжение соска. При изменениях кожных покровов соска показано взятие соскоба.

5. При синдроме узлового образования в подмышечной области (в Зоргиевской зоне):

Клиническое обследование;

Обзорная рентгенография молочных желез;

УЗИ (рентгенография) мягких тканей подмышечных областей;

В сомнительных случаях - УЗИ интересующего участка;

Биопсия образования с патоморфологическим исследованием.

6. При синдроме диффузных изменений в молочной железе рекомендуется:

Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация);

Обзорная рентгенография молочных желез в прямой и косой проекциях;

Ультразвуковое исследование дополняет информацию о природе структурных изменений при выраженных и кистозных формах мастопатии;

Дальнейшая тактика определяется выявленной формой мастопатии:

- при кистозной форме показана аспирация содержимого кист с цитологическим исследованием аспирата под ультразвуковым контролем как наиболее информативным, при отсутствии противопоказаний - пневмокистография или склерозирование кисты специальными препаратами;

- при известковых включениях типа микрокальцинатов, сгруппированных на ограниченном участке, показана вакуумная аспирационная биопсия или хирургическое лечение

даже в случаях не результативной предварительной аспирационной биопсии;

при фиброзной и смешанной формах мастопатии показано консервативное лечение с контролем через 1 - 2 года в зависимости от степени выраженности проявлений заболевания.

7. При синдроме отечной молочной железы:

Клинический, рентгенологический методы могут быть недостаточно информативны для дифференцированной диагностики между воспалительным процессом и отечной формой рака;

Обязательным является их сочетание с ультразвуковым исследованием, позволяющим выявлять и в ряде случаев дифференцировать очаги воспаления и узловые опухолевые образования;

При подозрении на наличие опухолевого узла показаны: рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;

Биопсия с патоморфологическим исследованием.

8. При синдроме увеличения молочной железы у мужчин - клинико-рентгенологический комплекс, при необходимости дополненный УЗИ.

9. При синдроме оперированной молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний:

Клиническое обследование молочных желез с наложением маркеров на концы рубца

Рентгенологическое исследование ("находки" интерпретируются с учетом изменения архитектоники железы вследствие рубцовых изменений);

При трудностях дифференцированной диагностики - УЗИ;

Магнитно-резонансная томография для дифференциальной диагностики жирового некроза и рака в рубце, имеющие сходные проявления.

10. При синдроме не пальпируемого образования в молочной железе технология диагностического процесса состоит из 3 этапов.

Предоперационный этап:

рентгенография молочных желез в прямой и боковой проекции для точной локализации; дальнейшая тактика зависит от проявлений непальпируемого образования и его визуализации либо под УЗИ (узел), либо под рентгенологическим контролем (участок локальной тяжистой перестройки структуры, участок скопления микрокальцинатов);

11. При выявлении не пальпируемого рака в виде узла:

УЗИ для уточнения природы;

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под УЗ - контролем для получения цитологического материала;

При отсутствии материала - вакуумная аспирационная биопсия с диагностической целью для получения цитологического и тканевого материала для гистологического исследования;

определения рецепторов гормонов и тканевых прогностических маркеров;

Вакуумная аспирационная биопсия с лечебной целью как альтернатива секторальной резекции при доброкачественном образовании до 1,5 - 2,0 см;

Внутритканевая маркировка перед операцией или брахитерапией.

12. При выявлении локального скопления микрокальцинатов или локальной тяжистой перестройки структуры, не видимых при УЗИ:

Предоперационный этап:

Аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем на стереотаксической установке, вакуумная аспирационная биопсия для получения клеточного и тканевого материала для цитологического и гистологического исследований;

Внутритканевая маркировка перед операцией.

Интраоперационный этап:

Рентгенография удаленного сектора молочной железы;

При необходимости - повторная маркировка не пальпируемого образования в удаленном секторе молочной железы;

Срочное гистологическое исследование операционного материала;

Постоперационный этап;

Патоморфологические и иммуногистохимические методики исследования.