Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации и учету тракторов,
самоходных дорожностроительных
и иных машин и прицепов к ним, а также выдаче
на них государственных регистрационных знаков
(кроме машин Вооруженных сил
и других войск Российской Федерации)

                                       В государственную инспекцию

                                       гостехнадзора _____________

                                       ___________________________

                             Заявление

Я ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу _______________________

__________________________________________________________________

Приложения:_______________________________________________________

__________________________________________________________________

              Сведения о собственнике машины

__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность

              (число, месяц, год)

__________________________________________________________________

                (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий. _____________________________________________________

             (республика, край, область, район, населенный пункт,

__________________________________________________________________

                    улица, дом, корпус, квартира)

Телефон ____________________

                              Сведения о машине

Регистрационные знаки ____________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) _________________________________

Год выпуска ______________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _____________________________________________

Двигатель N ______________________________________________________

Коробка передач N ________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N __________________________________

Цвет _____________ Паспорт машины ________________________________

                                     (серия, номер, дата выдачи)

                        Представитель собственника

__________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество;

Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность

              (число, месяц, год)

__________________________________________________________________

                (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Доверенность _____________________________________________________

                     (когда, кем выдана, номер реестра)

                                                (оборотная сторона)

 Отметка  государственного  инженера-инспектора   гостехнадзора  о

принятом решении _________________________________________________

__________________________________________________________________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак тип код ____ N _____ серия

2. Свидетельство о регистрации серия _________ N _________________

3. Паспорт машины серия ____________ N ___________________________

4. Иные документы ________________________________________________

"____"____20___ г.   Подпись заявителя. __________________________