Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации и учету тракторов,
самоходных дорожностроительных
и иных машин и прицепов к ним, а также выдаче
на них государственных регистрационных знаков
(кроме машин Вооруженных сил
и других войск Российской Федерации)

                         В государственную инспекцию гостехнадзора

                         от ______________________________________

                                 (полное наименование юридического

                                          лица собственника машины

                                          и его юридический адрес)

                               Заявление

Прошу ____________________________________________________________

              (излагается суть просьбы и основание)

__________________________________________________________________

              (указывается наименование машины, марка)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

Данные машины:

Год выпуска ______________ Завод-изготовитель ____________________

Зав. N машины (рамы)______ Двигатель N ___________________________

Основной ведущий _________ Коробка передач N" ____________________

мост (мосты) N ___________ Паспорт машины: серия _________________

Цвет _____________________ N _____________________________________

Оформление доверяется провести ___________________________________

                              (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность, серии, номер,

__________________________________________________________________

                           кем, когда выдан)

Подпись руки которого _______________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия _________________________________(фамилия)

Главный бухгалтер ________________________________________(фамилия)

МП

"__"_________20___.г.

                                                (оборотная сторона)

 Отметка  государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора   о

принятом решении _________________________________________________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак тип ______________________

код N __________________________ .серия __________________________

2. Свидетельство о регистрации серия ____________ N ______________

3. Паспорт машины серия _________________ N ______________________

4. Иные документы ________________________________________________

Доверенное лицо ______________________________(подпись)

"__"_____20___ г.