Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
о реализации пилотного
проекта "Тревожная кнопка"

                                                               Форма

                               Руководителю подразделения РГУ "Центр

                                      социальной поддержки населения"

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                               (ФИО)

                                от _________________________________,

                                               (ФИО)

                                проживающего по адресу:

                                ____________________________________

                             Заявление

Прошу предоставить социальную услугу "тревожная кнопка" до___ (дата).

К заявлению прилагаю:

- удостоверение личности __________________________________________

- справку об инвалидности (предоставляется при наличии инвалидности)

___________________________________________________________________

- справку   психоневрологического   учреждения   здравоохранения  о

наличии   или  отсутствии  психических  расстройств  и  заболеваний,

требующих лечения в специализированных учреждениях  здравоохранения

______________________________________________________________