Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решений об установлении (прекращении)
публичного сервитута либо об отказе в установлении
(прекращении) публичного сервитута"

Председателю Комитета по

архитектуре, градостроительству и

землеустройству г. Улан-Удэ

от __________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование инициативной группы)

Контактный телефон ________________________

Адрес для корреспонденции _____________________

Заявление

Прошу установить (прекратить) публичный сервитут на земельном участке (земельных участках), расположенного (расположенных) по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________ _

(город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________ _

с кадастровым номером (кадастровыми номерами) ________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _,

площадью ______________________, правообладателем которого (правообладателями которых) являются ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

для обеспечения интересов ____________________________________________

для целей ____________________________________________________________

(указать срок, цель и обоснование установления публичного сервитута, в случае прекращения - основания, по которым необходимо прекратить публичный сервитут)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

"______" ______________________ 201__ г. _______________________ (подпись)

К заявлению прилагается план (схема) предполагаемой границы действия (прекращения) публичного сервитута.

- список инициативной группы с указанием подписей членов инициативной группы;

- копии паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность заявителей;

- доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителей.