Приложение N 3. Заявление в Конкурсную комиссию от главы крестьянского (фермерского) хозяйства, претендующего на получение гранта

Приложение N 3
к Порядку предоставления гранта
на создание и развитие крестьянских
(фермерских) хозяйств

Заявление
в Конкурсную комиссию от главы крестьянского (фермерского) хозяйства, претендующего на получение гранта

Глава К(Ф)Х (ФИО): ________________________________________________.

Сокращенное наименование К(Ф)Х (при ее наличии):_______________________.

Адрес (по прописке): ________________________________________________.

Местонахождения крестьянского (фермерского) хозяйства: ________________.

Контактный телефон: _______________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН Главы К(Ф)Х): ______.

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации:

государственный регистрационный номер в ЕГРИП: ____________________

дата регистрации ______________________________________________;

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку:

___________________________________________________________________.

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов

экономической деятельности:

код ОКВЭД _____________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых

специализируется организация:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Размер собственных средств заявителя, предусмотренных на софинансирование проекта (тыс. руб.):___________________.

Запрашиваемый размер гранта (тыс. руб.): _____________.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта: _________.

Срок окупаемости проекта: ____________________________.

Срок реализации проекта: ______________________________.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на

участие в Конкурсе, достоверна. Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними. Согласен на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Глава К(Ф)Х, ИП

_______________________________ ____________________________

(подпись, печать (при ее наличии)) (ФИО)

"__" __________ 20__ г.