Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 16 мая 2013 г. N 235

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат,
связанных с приобретением оборудования

В Министерство промышленности и торговли

Республики Бурятия

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации

(ФИО индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации ____________________________ Юридический адрес _______________________________________________ Фактический адрес _______________________________________________ Руководитель организации (ФИО) __________________________________ Контактный телефон ______________________________________________

ИНН ___________________________________________________________ Уставный капитал организации ____________________________________, в том числе принадлежащий государству ____________________________, муниципальным образованиям _____________________________________, иностранным юридическим лицам и гражданам ______________________, общественным и религиозным организациям _________________________, благотворительным и иным фондам ________________________________, другим юридическим лицам ________________________________________

Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года и последний отчетный период текущего года _______________________________________________________________

__________________________ Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за 2 последних календарных года _____________________________

____________________________________________________________________ _____

_____________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ____________________________ (с указанием описания кода)

____________________________________________________________________ ______

______________________________________________________

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется заявитель:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _____

________________________________________________________________

Вид поддержки: субсидия на приобретение оборудования

_______________________________________________________________

(наименование оборудования)

_______________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:

____________________________________________________________________ _________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды по состоянию на _______________________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем, со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлены, их понимаем и согласны с ними.

Руководитель _________________ (подпись, печать) ___________________ (ФИО)

Главный бухгалтер _________________ (подпись) __________________ (ФИО)

"__" ________ 201_ год