Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 16 мая 2013 г. N 235

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат на уплату
процентов по кредитам, привлеченным
в российских кредитных организациях

В Министерство промышленности и торговли

Республики Бурятия

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации

(ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации ____________________________

Юридический адрес _______________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________

Руководитель организации (ФИО) __________________________________

Контактный телефон ______________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

Уставный капитал организации ____________________________________, в том числе принадлежащий государству ____________________________, муниципальным образованиям _____________________________________, иностранным юридическим лицам и гражданам ______________________, общественным и религиозным организациям _________________________, благотворительным и иным фондам ________________________________, другим юридическим лицам ________________________________________

Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года и последний отчетный период текущего года __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за 2 последних календарных года _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ____________________________ (с указанием описания кода)

____________________________________________________________________ __

__________________________________________________________

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется заявитель:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __

________________________________________________________________

Вид поддержки: субсидия на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях: __________________________________

________________________________________ (наименование кредитной организации)

_______________________________________________________________

(целевое назначение кредита)

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении: __________________

____________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды по состоянию на _______________________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем, со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлены, их понимаем и согласны с ними.

Руководитель _________________ (подпись, печать) ___________________ (ФИО)

Главный бухгалтер _________________ (подпись) __________________ (ФИО)

"__" ________ 201_ год