Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма заявления

о присвоении статуса

"социальный магазин"

Председателю городской

межведомственной комиссии

по вопросам потребительского

рынка г. Улан-Удэ

___________________________

от ________________________

(юридическое лицо, ИПБОЮЛ)

___________________________

Заявление

Прошу присвоить/продлить статус "социальный магазин" предприятию торговли

____________________________________________________________________ _____________

(наименование предприятия)

Место размещения: г. Улан-Удэ, ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Общая площадь объекта __________ кв. м, в т.ч. торговая ____________ кв. м.

Режим работы ________________, перерыв ________, выходной день ___________.

Количество рабочих мест ______________.

Принадлежность помещения _______________________________________________________

(собственность, аренда или субаренда, наименование арендодателя)

____________________________________________________________________ _____________

Сведения о заявителе:

1. Дата регистрации в качестве юридического лица/индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ _____________

(на основании Свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица/индивидуального предпринимателя)

2. ОГРН записи о государственной регистрации _______________________________________

3. Наименование регистрирующего органа ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

4. ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________________

5. Номер контактного телефона (факс, электронная почта) ______________________________

____________________________________________________________________ _____________

Заявитель подтверждает, что:

1. Ознакомлен с требованиями, предъявляемыми к деятельности предприятий торговли, имеющих статус "социальный магазин".

2. Не имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней и санкций, подлежащих уплате в соответствии с нормами законодательства РФ.

3. Не находится в процессе ликвидации или признания неплатежеспособным.

4. Его деятельность на момент подачи заявления не приостановлена.

"__" _________ 20__ г.

___________________________ (ФИО заявителя)

___________________ (подпись)

М.П.