Приложение 7. Форма заявления о заключении дополнительного соглашения к договору социального найма жилого помещения

Приложение 7
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение договора социального
найма жилого помещения или внесение изменений
в договор социального найма жилого помещения"
(с изменениями от 26 ноября 2015 г.)

Форма заявления о заключении дополнительного
соглашения к договору социального
найма жилого помещения

Руководителю администрации

_____________________ района

____________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от _________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______, д. N __, кв. N __,

паспорт ____________________,

(серия, номер)

выдан ______________________,

телефон ____________________,

в лице ______________________

(Ф.И.О. представителя,

номер и дата доверенности)

____________________________

____________________________

Заявление

Прошу заключить со мной дополнительное соглашение к договору социального найма от "__" __________ 20__ г. на квартиру (комнату) по адресу:

______________________________________________, в связи с внесением изменений и дополнений по причине:

________________________________________________________________

(указать причину: выбытие нанимателя, смерть нанимателя, изменение состава семьи, решение суда, изменения (уточнения) площади занимаемого жилого помещения и др.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Нанимателем квартиры (комнаты) являюсь я, ____________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью)

Состав семьи ______ человек(а):

1. ________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения, родственные отношения)

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

5. ________________________________________________________________.

Исключить из договора найма: _______________________________________

(Ф.И.О., год рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ .

(указать причину: личное заявление, нотариально заверенное заявление, решение районного суда, свидетельство о смерти и т.д.)

Жилое помещение (благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное) состоит из ____ комнат(ы), общей площадью _______ кв. м,

жилой площадью _______ кв. м.

Решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения от ______________ N ____.

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие администрации района в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления членам моей семьи муниципальной услуги "Заключение договора социального найма жилого помещения или внесение изменений в договор социального найма жилого помещения", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в администрацию района.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(подпись)		(фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.