Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады), городского
округа "город Улан-Удэ"

Председателю Комитета

по образованию города Улан-Удэ

____________________________________

(Ф.И.О.)

от __________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: __________

___________________________________,

Паспорт: серия ______ N _____________

Выдан "___" ________________ 20 ____

Кем выдан _________________________

___________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего

полномочия законного представителя

_________________________________

Телефон _________________________

Адрес электронной почты: __________

Заявление

Прошу зарегистрировать в реестре будущих воспитанников муниципальных дошкольных образовательных организаций города Улан-Удэ (далее - образовательная организация) моего ребенка

"___" _________ 20__ года рождения, _________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

номер свидетельства о рождении: ___________________________

Желаемая образовательная организация ребенка N ______, другие возможные образовательные организации N ______, N ______, N ______, N ______.

Режим пребывания ребенка в образовательной организаций (нужное подчеркните): полного дня (12-часового пребывания), кратковременного пребывания (от 3 до 5 часов в день).

Вид программы (нужное подчеркните): основная общеобразовательная программа дошкольного образования; адаптированная образовательная программа дошкольного образования.

Степень родства (нужное подчеркните): родитель; опекун; лицо, действующее от имени законного представителя.

Способ связи (нужное подчеркните): электронная почта, телефон,

СМС-сообщение, почтовая связь.

К заявлению прилагаю:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

Желаемая дата поступления в образовательную организацию - 1 сентября 20___ года.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку комитетом образования города Улан-Удэ моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств. Даю согласие на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), а также на обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных и данных моего ребенка. Согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка действует на период с момента подачи заявления на внесение ребенка в реестр будущих воспитанников до предоставления ему места в муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением, поданным в Комитет образования города Улан-Удэ.

Дата подачи заявления _____________ Подпись _______________