Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады), городского
округа "город Улан-Удэ"

Председателю Комитета по образованию

__________________________________________

(ФИО полностью)

От ________________________________________

(ФИО, родителя, полностью)

по ул. _____________________________________

(адрес)

конт. тел. ___________________________________

Заявление

Прошу Вас перевести (ФИО ребенка, дата рождения) ______________________________

_________________________________________ "_____" ______________________ 20___ г.

из общей очереди в льготную очередь. С обработкой, передачей в Комитет по образованию и размещением в автоматизированной обработкой персональных данных в информационных системах

согласен (на) ___________/_______________________

не согласен (на) _________/_______________________

К заявлению прилагаю документы:

1. Свидетельство о рождении ребенка серия ________ N ____________

Документ, подтверждающий льготную категорию (указать какой, N, дату выдачи):

1.

Подпись ______________________

______________________________

(Ф.И.О. полностью)

"____" ______________ 20____ г.