Приложение. Акт о техническом состоянии общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме, об установлении факта проведения капитального ремонта, расположенном на территории городского (сельского) поселения

Приложение
к Порядку
установления необходимости
проведения капитального ремонта
общего имущества в многоквартирных домах
на территории Республики Бурятия

Акт
о техническом состоянии общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме, об установлении факта проведения капитального ремонта, расположенном на территории городского (сельского) поселения

_____________________________________________________

МО ________________ "____" ________________ 20____ г.

Комиссия в составе: ______________________________________________

_________________________________________________________________

создана на основании _____________________________________________

(реквизиты приказа)

I. Общие сведения о многоквартирном доме

1. Адрес многоквартирного дома ____________________________________

_________________________________________________________________

2. Кадастровый номер многоквартирного дома (при его наличии) ________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Серия, тип постройки ___________________________________________

4. Год постройки _________________________________________________

5. Степень износа по данным государственного технического учета _____

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

6. Степень фактического износа ____________________________________

7. Год последнего капитального ремонта _____________________________

7.1. В том числе по видам работ (указать вид):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

8. Дата первой приватизации помещения в многоквартирном доме _____

________________________________________________________________

9. Реквизиты правового акта о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу (если имеется) _________________________________________________________

________________________________________________________________

10. Количество этажей ___________________________________________

11. Наличие подвала _____________________________________________

12. Наличие цокольного этажа _____________________________________

13. Наличие мансарды ____________________________________________

14. Наличие мезонина _____________________________________________

15. Количество квартир ____________________________________________

16. Количество нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества

__________________________________________________________________

17. Строительный объем ______________________________________ куб. м

18. Площадь:

а) многоквартирного дома с лоджиями, балконами, шкафами, коридорами и лестничными клетками

____________________________ кв. м

б) жилых помещений (общая площадь квартир) _____________________ кв. м

в) нежилых помещений (общая площадь нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме) ________ __________ кв. м

г) помещений общего пользования (общая площадь нежилых помещений, входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме) ___________________ кв. м, в том числе

площадь подвала _________________________ кв. м,

площадь лестничных клеток _______________ кв. м,

площадь чердака _________________________ кв. м,

иное ____________________________________ кв. м

19. Количество лестниц ___________________________________ шт.

20. Площадь земельного участка, входящего в состав общего имущества многоквартирного дома

__________________________________________________________________

21. Кадастровый номер земельного участка (при его наличии) ___________

__________________________________________________________________

II. Техническое состояние многоквартирного дома, включая пристройки

Наименование конструктивного элемента	Описание элемента (материал, конструкция или система, отделка и прочее)	Техническое состояние элементов общего имущества многоквартирного дома
Фундамент
Наружные и внутренние капитальные стены
Перегородки
Перекрытия:
чердачные
междуэтажные
подвальные
Крыша:
покрытие
стропильная система
обрешетка
водосточные системы
Полы
Проемы:
окна
двери
Фасад
Механическое, электрическое, санитарно-техническое и иное оборудование:
лифты
мусоропровод
вентиляция
другое
Внутридомовые инженерные коммуникации и оборудование для предоставления коммунальных услуг:
электроснабжение
в том числе общедомовой прибор учета
холодное водоснабжение
в том числе общедомовой прибор учета
горячее водоснабжение
в том числе общедомовой прибор учета
водоотведение
отопление центральное
отопление (от внешних котельных)
общедомовой прибор учета
отопление (от домовой котельной)
в том числе общедомовой прибор учета
печи
АГВ
(другое)
Крыльцо

Результаты фотофиксации __________________________________________

Вывод:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Председатель Комиссии _____________________________________________

Члены комиссии ____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

"__" _____________ 201_ г.

МП

_______________________________________________________________

Акт прошивается, пронумеровывается и скрепляется печатью.