Приложение N 1. Заявление о принятии на учет нуждающихся в жилых помещениях маневренного фонда

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
служебных жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда

Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

от __________________________________

проживающего (ей) по адресу:

ул. _________________________________

тел. ________________________________

Заявление
о принятии на учет нуждающихся в жилых помещениях маневренного фонда

Прошу Вас принять меня на учет нуждающихся в жилых помещениях маневренного муниципального специализированного жилищного фонда в связи с ____________________

(в связи с капитальным ремонтом (реконструкцией) дома;

непригодностью жилья для проживания в результате чрезвычайных обстоятельств)

Состав моей семьи _______________________________________________ человек:

1. Заявитель _____________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Члены семьи заявителя: _________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Я и члены моей семьи даем согласие Администрации г. Улан-Удэ в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в целях постановки граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К заявлению прилагаются документы:

1.____________________________________

2. _______________ "__" _________ 20__ г.

Подпись заявителя ____________________

подпись (Ф.И.О.)