Приложение N 3. Акт технического состояния объекта культурного наследия (объекты археологического наследия)

Приложение N 3

Акт
технического состояния объекта культурного наследия
(объекты археологического наследия)
N ________
(утв. Приказом Администрации Главы Республики Бурятия и Правительства Республики Бурятия от 13 ноября 2015 г. N 284д)

_________________________	"___ " ____________ 20 г.
(место составления акта)	(дата составления акта)

Представитель ___________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа в области сохранения объектов культурного наследия)

в лице _________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы представителя уполномоченного органа

_______________________________________________________________

(иное лицо, должность, фамилия, инициалы), участвующие в составлении настоящего Акта)

составил настоящий Акт по итогам проведения осмотра состояния объекта культурного наследия (далее - "Объект").

I. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование, категория историко-культурного значения, вид Объекта:

1.2. Местоположение (адрес) Объекта (уточненный адрес) / в соответствии с документами о принятии объекта на государственную охрану):

1.3. Правообладатель(ли) земельного участка на котором располагается Объект (организационно-правовая форма наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект):

1.4 Площадь Объекта:

1.5. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

II. Техническое состояние объекта

2.1. Общие сведения (краткое описание Объекта):

2.2. Состояние конструктивных элементов Объекта:

а) общее состояние:

б) курганы, насыпи (перечень и состояние) и т.д.

2.3. Состояние прилегающей территории:

Представитель уполномоченного органа:

__________________	__________________	__________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)