Приложение N 1. Акт технического состояния объекта культурного наследия (здания и сооружения)

Приложение N 1

Акт
технического состояния объекта культурного наследия
(здания и сооружения)
N ___________
(утв. Приказом Администрации Главы Республики Бурятия и Правительства Республики Бурятия от 13 ноября 2015 г. N 284д)

_________________________	"___ " ____________ 20 г.
(место составления акта)	(дата составления акта)

Представитель _________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(наименование уполномоченного органа в области охраны объектов культурного наследия (далее - Уполномоченный орган)

в лице ________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы представителя уполномоченного органа

____________________________________________________________________ __

(иное лицо, должность, фамилия, инициалы), участвующие в составлении настоящего Акта) составил настоящий Акт по итогам проведения осмотра состояния объекта культурного наследия (далее - "Объект").

I. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование, категория историко-культурного значения, вид Объекта:

1.2. Местоположение (адрес) Объекта (по данным органа технической инвентаризации (уточненный адрес) / в соответствии с документом о принятии объекта на государственную охрану):

1.3. Правообладатель(ли) Объекта (организационно-правовая форма наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект):

1.4. Площадь Объекта:

1.5. Этажность:

1.6. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

II. Техническое состояние объекта

2.1. Общие сведения (краткое описание, справка о проведении работ на Объекте):

2.2. Состояние архитектурно-конструктивных и декоративных элементов:

а) общее состояние:

б) фундаменты:

в) цоколи, отмостка:

г) входные лестницы, площадки, ступени:

д) стены:

е) крыша:

ж) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, карнизы, лепнина и т. д.):

2.3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных элементов (в части занимаемых помещений):

а) общее состояние:

б) межэтажные перекрытия:

в) полы:

г) внутренние стены, перегородки:

д) столбы, колонны:

е) дверные и оконные проемы, их заполнение:

ж) лестницы:

з) инженерные сети:

2.4. Лепные, скульптурные и прочие декоративные украшения, живопись (монументальная, станковая и т.д.), предметы прикладного искусства (мебель, осветительные приборы, резьба и т.д.):

2.5. Сад, парк, двор, мелкие архитектурные формы, ворота и ограда, состояние территории:

а) дворовая территория:

б) ограда, ворота:

Приложение: материалы фотофиксации Объекта на _____ л.

Представитель уполномоченного органа:

__________________	__________________	__________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)