Приложение N 2. Акт обследования санитарно-технического состояния жилого помещения - опись имущества (жилого помещения) по месту жительства (пребывания) ребенка

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Республики Бурятия
от 7 октября 2011 г. N 524

Примерная форма

Акт
обследования санитарно-технического состояния жилого помещения - опись имущества (жилого помещения) по месту жительства (пребывания) ребенка

Дата обследования "_____" ________________ 20 ______ г.

Нами: __________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество специалистов, проводящих обследование)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

в присутствии ___________________________________________________

(проживающий, находящийся в данном жилом помещении в момент проведения обследования)

проведено обследование санитарно-технического состояния жилого помещения по месту жительства (пребывания) несовершеннолетнего гражданина

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________

(указывается полный адрес: республика, район,

________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, квартира)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

В ходе проведенного обследования установлено:

1. Техническая характеристика жилого помещения: ___________________

(жилой дом,

________________________________________________________________

многоквартирный жилой дом, комната, квартира;

________________________________________________________________

материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее; занимаемая площадь: кв. м; наличие благоустройства: отопление, водоснабжение, канализация, электричество, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ____________

________________________________________________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, подтверждающая информация)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Сведения об оплате за коммунальные услуги, электроэнергию, отопление, воду, канализацию, телефон; в случае, если жилое помещение сдано в наем, аренду - оплата за наем, аренду:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. Собственник (наниматель) жилого помещения: _____________________

________________________________________________________________

(Ф.И.О., вид собственности: частная, государственная, муниципальная, др.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

5. Родственная связь несовершеннолетнего по отношению к собственнику (нанимателю) жилого помещения:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

6. Граждане, проживающие в данном жилом помещении: _____________

________________________________________________________________

(Ф.И.О.; основание для проживания; родственные связи по отношению

________________________________________________________________

к собственнику жилого помещения или квартиросъемщику, несовершеннолетнему)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7. Выводы: ______________________________________________________

________________________________________________________________

(о возможности проживания несовершеннолетнего в данном жилом помещении,

________________________________________________________________

а также о возможности (невозможности) закрепления данного жилого помещения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Подпись специалиста (специалистов), проводившего(их) обследование:

________________________________________________________________

________________________________________________________________