Приложение 5. Заявление об аттестации гражданина, претендующего на получение аттестации эксперта, привлекаемого для проведения мероприятий по региональному жилищному надзору и лицензионному контролю предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 5
к приказу
от 17 декабря 2015 г. N 1

Заявление об аттестации гражданина, претендующего
на получение аттестации эксперта, привлекаемого
для проведения мероприятий по региональному
жилищному надзору и лицензионному контролю
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Республиканскую службу государственного

строительного и жилищного надзора

от: _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется) (полностью))

Заявление
об аттестации претендента (эксперта) в области

______________________________________________________________

(наименование вида экспертизы)

Прошу провести аттестацию в качестве эксперта по видам экспертиз:

______________________________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

1) фамилия, имя и отчество (если имеется)

______________________________________________________________

2) данные документа, удостоверяющего личность заявителя

______________________________________________________________

3) контактная информация _______________________________________

______________________________________________________________

(адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты (если имеется)

4) идентификационный номер налогоплательщика

______________________________________________________________

5) вид государственного контроля (надзора) - государственный жилищный надзор и лицензионный контроль предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь не разглашать сведения о персональных данных и иные сведения, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", ставшие мне известными при осуществлении экспертизы.

К настоящему заявлению прилагаются документы по описи* от "___" ____________ 20___ г.

(дата заявления)		(подпись)**		(расшифровка подписи)

*Опись документов, представляемых в Республиканскую службу государственного строительного и жилищного надзора одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись, (в случае предоставления описи на бумажном носителе)).

**Подпись заявителя не ставится в случае подачи заявления и прилагаемых документов в электронном виде.