Приложение

Приложение
к Приказу Министерства
социальной защиты населения
Республики Бурятия
от 11.12.2017 г. N 874
"О внесении изменений в некоторые
нормативные правовые акты
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия"

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия по
предоставлению государственной
услуги по оказанию адресной
социальной помощи на основании
социального контракта

Начальнику управления (отдела)

социальной защиты населения

___________________________________

(Ф.И.О. начальника)

от гр. ____________________________

__________________________________,

адрес места жительства (пребывания)

__________________________________,
телефон

___________________________________

Заявление об оказании адресной социальной помощи на основании социального контракта

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(указать нужное)

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ _______

кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу оказать адресную социальную помощь на основании социального

контракта на

____________________________________________________________________ _______

(нужное написать: организацию собственного дела и осуществление предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства, обеспечение пожарной безопасности жилого помещения)

в связи с тем, что ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

3. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория (работающий, пенсионер, работающий пенсионер, безработный, домохозяйка, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник)	Место работы, учебы, службы

4. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за социальной помощью (учитываются все виды доходов в денежной и натуральной форме, полученные каждым членом семьи или одиноко проживающим гражданином):

Сведения о доходах заявителя и членов семьи
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			Сумма за 3 месяца
1		Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, денежное вознаграждение (денежное содержание), премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда, денежное довольствие, компенсации, выходное пособие и т.д.) ____________________ (указать вид)
2		Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, денежное вознаграждение (денежное содержание), премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда, денежное довольствие, компенсации, выходное пособие и т.д.) _____________________ (указать вид)
3	...

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ______________ руб., удержанные по исполнительному листу N __________ от __________________ в пользу _________________________________________________________________________ _________.

(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

5. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя на праве собственности (вид имущества, марка, местонахождение и т.д.):

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Я и члены моей семьи согласны на заключение социального контракта и обработку персональных данных:

1. ______________________________________________________________ _________

(Ф.И.О.) (подпись)

2. ______________________________________________________________ _________

(Ф.И.О.) (подпись)

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи на основании социального контракта. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями подразделения РГУ не возражаю. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, препятствующих выполнению условий социального контракта, в течение двух дней со дня их наступления. Даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в системе информационного обмена в целях получения социальной помощи на основании социального контракта. К заявлению прилагаю следующие документы (копии):

1. ______________________________________________________________ на ___ л.

2. ______________________________________________________________ на ___ л.

3. ______________________________________________________________ на ___ л.

4. ______________________________________________________________ на ___ л.

5. ______________________________________________________________ на ___ л.

Дата _____________ Подпись заявителя ___________

Расписка

(выдается заявителю)

Заявление от "__" __________ 20__ года и документы гр. ____________________

(Ф.И.О.)

принял в количестве ____ шт. "__" __________ 20__ г.

Зарегистрировано N __________ (N регистрации)

_________________________________________ _______________________________

(подпись специалиста подразделения РГУ) (расшифровка подписи)