Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления ежемесячной выплаты
на детей в возрасте от трех
до семи лет включительно
Форма
Руководителю подразделения РГУ
"Центр соцподдержки населения"
по ______________________ району
____________ (ФИО руководителя)
Заявление о назначении ежемесячной выплаты на детей в возрасте от трех до семи лет включительно
Я,_________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)
проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: ______________________
________________________________________________________________,
(почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,
____________________________________________________________________ _,
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
номер телефона (при наличии)______________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): ___________________________________________________________ прошу назначить ежемесячную выплату на детей в возрасте от трех до семи лет включительно:_____________________________________________
________________________________________________________________.
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
дату рождения, усыновления, гражданство)
Сведения о составе семьи заявителя, в том числе о детях в возрасте от трех до семи лет (по очередности рождаемости (усыновления), установления опеки, попечительства, оформления договора о передаче ребенка в приемную семью):
NN |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
Дата рождения |
Степень родства |
СНИЛС (при наличии) |
Род занятий |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
Сведения о другом родителе (усыновителе), опекуне, попечителе, приемном родителе ребенка:
1. _____________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))
2. Адрес места жительства (пребывания): _________________________.
____________________________________________________________________ _ (почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,
____________________________________________________________________ . улица, номер дома, корпуса, квартиры)
3. Номер телефона (при наличии) _______________________________.
4. СНИЛС (при наличии): _______________________________________.
5. В браке (указать - состоим (не состоим)) ____________, совместно (указать - проживаем (не проживаем) __________________________________.
Информация о переездах в пределах Республики Бурятия и Российской Федерации после 1 января 2020 года __________________________ _____________________________________________________________________.
Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка (детей) (указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))___________________________________________________________ ;
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей) (указать не принималось, (принималось)) ________________________;
решение об отмене усыновления ребенка (детей), опеки, попечительства, расторжении договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью (указать - не принималось, (принималось)) _________________;
ребенок (дети) на полном государственном обеспечении (указать - не находится(ятся), находится(ятся)) __________________________________;
решение об отобрании ребенка (детей) (указать - не принималось (принималось))___________________________________________________.
Ежемесячная выплата на ребенка от трех до семи лет в другом муниципальном образовании в Республике Бурятия, субъекте Российской Федерации (указать - не назначалась и не выплачивалась (назначалась и выплачивалась))_____________________________________.
Прошу назначенную мне ежемесячную выплату перечислять на счет N ________________________________ в кредитной организации ________________________________________________________________.
(наименование и N банка, филиала)
Уведомлен(а) о подтверждении права на дальнейшее получение ежемесячной выплаты на следующий календарный год. Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о назначении выплат, а также информированность об ответственности за достоверность представленных сведений подтверждаю подписью. Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Суммы ежемесячной выплаты, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты ежемесячной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме. Я согласен(а) на обработку моих персональных данных в целях назначения ежемесячной выплаты. В случае принятия решения об отказе в предоставлении ежемесячной выплаты прошу сообщить путем направления (нужное подчеркнуть): по почтовому адресу ______________________________________________________________,
по адресу электронной почты ______________________________________.
Дата заполнения ______________ Подпись заявителя __________
Дата приема документов |
Регистрационный номер |
ФИО специалиста |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.