Приложение N 1.1.

Приложение N 1.1

Наименование страховой        Наименование организации страхователя

медицинской организации       ______________________________________

___________________________

                                          N договора

                                       __________________

Код страховой медицинской       Ф.И.О. представителя страхователя

организации ________________    _____________________________________

Ф.И.О. страхового агента        N телефона представителя_____________

__________________________

N телефона _______________