Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

     Форма

     Бурятский Республиканский Комитет

     по геологии и использованию недр

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. ______________________________________________________________

        (наименование организации-заявителя с указанием принадлежности,

     _________________________________________________________________

     формы собственности, адреса и банковских реквизитов;  ФИО,  место

     _________________________________________________________________

     проживания и паспортные данные для физических лиц)

     просит выдать  лицензию на право сбора геологических коллекционных

     материалов ______________________________________________________

                (указывается каких именно - минералов, образцов руд,

     _________________________________________________________________

     пород, ископаемых остатков и т.д. и их количество)

     2. Цель (назначение) сбора ______________________________________

                                    (научно-исследовательские,

     _________________________________________________________________

                        познавательные или иные)

     _________________________________________________________________

     3. Район (площадь) ______________________________________________

                        (указывается географическое и административное

     _________________________________________________________________

                 положение площади или (и) иного объекта сбора,

     _________________________________________________________________

       его наименование, расстояние до ближайшего населенного пункта)

     _________________________________________________________________

     4. Предполагаемые сроки и объем сбора ___________________________

     _________________________________________________________________

     Место печати для                        Подпись руководителя

     организации                             организации или

                                             физического лица

          Дата