Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на добычу общераспространенных полезных ископаемых собственниками земельных участков, землепользователями, землевладельцами и арендаторами земельных участков

Приложение N 2
к Порядку
предоставления права пользования участком недр
для добычи ОПИ собственниками земельных участков,
землепользователями, землевладельцами
и арендаторами земельных участков

В ________________________________________

наименование органа, выдающего

________________________________________

разрешения

от _____________________________________

организационно-правовая форма и полное

________________________________________

наименование претендента или Ф.И.О.

Заявление
на получение разрешения на добычу общераспространенных полезных ископаемых собственниками земельных участков, землепользователями, землевладельцами и арендаторами земельных участков

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ ______

(почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

просит выдать разрешение на право пользования недрами с целью добычи

____________________________________________________________________ ______

(полезное ископаемое)

для собственных нужд на участке площадью ______________________________ га,

расположенном в __________________________________________________________,

(наименование нас. пункта и района)

находящемся в собственности, владении, пользовании и аренде заявителя,

(нужное подчеркнуть)

с объемом добычи ___________________________________________________ м3/год

на срок ___________________________________________________________________

для использования ________________________________________________________.

(целевое назначение добытого сырья)

_________________ __________________

(число) (подпись)

М.П. (для субъекта предпринимательской деятельности)