Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Бурятия от 5 июля 2007 г. N 2374-III Приложение 4 к настоящему Закону изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Закону
Республики Бурятия
от 17 сентября 2003 г. N 417-III
(с изменениями от 5 июля 2007 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом на

должность  главы муниципального образования _____________________________

                                (наименование муниципального образования)

 ________________________________________________________________________

                    (фамилия,  имя,  отчество кандидата)

родившегося ________________________________________________________,

работающего (с указанием должности)______________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства _______________________________________________________.

Наличие судимости ______________________________________________________.

Наличие  гражданства   иностранного   государства   и   наименование

иностранного государства, наличие вида на жительство или иного документа,

подтверждающего   право   на   постоянное   проживание   на    территории

иностранного государства ________________________________________________.

NN п/п	Фамилия, имя отчестово	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

Подписной лист заверяю: ________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -дополнительно

________________________________________________________________________

                         день и месяц рождения),

________________________________________________________________________

                           адрес места жительства

________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта  или  заменяющего  его документа лица,

                        собиравшего подписи)

__________________         ________________________________

     (дата)                        (личная подпись)

Подписной лист заверяю: кандидат на  должность  главы муниципального

образования

________________________________________________________________________

                    (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

___________________        _______________________________

     (дата)                        (личная подпись)