Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Бурятия от 5 июля 2007 г. N 2374-III Приложение 5 к настоящему Закону изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Закону
Республики Бурятия
от 17 сентября 2003 г. N 417-III
(с изменениями от 5 июля 2007 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение     кандидатом на

должность главы муниципального образования _______________________________

                                (наименование муниципального образования)

от избирательного объединения ____________________________________________

                               (наименование избирательного объединения)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ______________________________________________________,

работающего (с указанием должности) _____________________________.

_________________________________________________________________________.

Место жительства ________________________________________________________.

Наличие судимости _______________________________________________________.

Наличие  гражданства   иностранного   государства   и   наименование

иностранного государства, наличие вида на жительство или иного документа,

подтверждающего   право   на   постоянное   проживание   на    территории

иностранного государства ________________________________________________.

NN п/п	Фамилия, имя отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

Подписной лист заверяю: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно

_________________________________________________________________________________________________________________

                              день и месяц рождения), адрес места жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________________________________________________

                               заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

___________________                _________________________________

      (дата)                               (личная подпись)

Подписной  лист  заверяю:  уполномоченный  представитель   избирательного

объединения

___________________________________________________________________________________________:

                                 (наименование избирательного объединения)

___________________________________________________________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,  адрес  места

___________________________________________________________________________________________

                      жительства,  серия  и  номер паспорта или заменяющего его документа)

___________________                _________________________________

      (дата)                               (личная подпись)