Приложение N 1. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субъектам малого и среднего
предпринимательства субсидий за счет
средств городского бюджета

В Комиссию

по рассмотрению заявлений

субъектов малого и среднего предпринимательства

   за оказанием финансовой поддержки

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства,
претендующего на получение финансовой поддержки

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации  ______________________________________________

Юридический адрес  _________________________________________________________________

Фактический адрес  _________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.)___________________________________________________

Контактный телефон__________________________________________________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес) _______________

____________________________________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация (индивидуальный

предприниматель) состоит на налоговом учете ________________________________________

____________________________________________________________________________________

Уставный капитал организации _______________________________________________________

в том числе, принадлежащий

государству ________________________________________________________________________

муниципальным образованиям _________________________________________________________

иностранным юридическим лицам и гражданам __________________________________________

общественным и религиозным организациям ____________________________________________

благотворительным и иным фондам ____________________________________________________

другим юридическим лицам ___________________________________________________________

Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года и последний

отчетный период текущего года ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за 2 последних

календарных года ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную

стоимость за 2 последних календарных года __________________________________________

____________________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной

регистрации:

регистрационный номер ______________________________________________________________

дата регистрации      ______________________________________________________________

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию ___________________

____________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ______________________________

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _______________________________________________

Основной  вид  деятельности  по общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности:

код ОКВЭД ____________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация:

____________________________________________________________________________________

Средний  уровень заработной платы  работников субъекта малого и среднего

предпринимательства за последний месяц ________ руб.

Вид поддержки: субсидия на возмещение части произведенных расходов _________________

____________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:

____________________________________________________________________________________

         (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не  пр оводится  процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность  по

начисленным налогам, сборам и иным обязательным  платежам  в  бюджеты  всех  уровней

бюджетной системы  Российской  Федерации  и  государственные  внебюджетные  фонды, а

также  по  бюджетным  средствам,  предоставленным  ранее  на  возвратной  основе, по

состоянию на _____________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации         _____________________     _______________________

                                   (подпись, печать)              (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации _____________________     ______________________

                                   (подпись)                   (Ф.И.О.)