Приложение N 1. Заявление субъекта малого предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
начинающим субъектам малого предпринимательства
на организацию бизнеса и реализацию
инновационных проектов на основе
проведения республиканского конкурса
предпринимательских проектов
"Лучший проект начинающего предпринимателя"

                                                          В Межведомственную комиссию

                                                            по рассмотрению обращений

                                                 субъектов малого предпринимательства

                                               за оказанием государственной поддержки

Заявление субъекта малого предпринимательства,
претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)  ________________

___________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации  _____________________________________________

Юридический адрес  ________________________________________________________________

Фактический адрес  ________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.)  ________________________________________________

Контактный телефон_________________________________________________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес) ______________

___________________________________________________________________________________

  Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация (индивидуальный

  предприниматель)

состоит на налоговом учете_________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной

регистрации:

регистрационный номер _____________________________________________________________

дата регистрации         __________________________________________________________

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию __________________

___________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _____________________________

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ______________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________________

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку___________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку ______________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности:

код ОКВЭД _______________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых специализируется

организация: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Размер собственных средств соискателя, предусмотренных на финансирование проекта

(в рублях) ________________________________________________________________________

Запрашиваемый размер субсидии из республиканского бюджета (в рублях)_______________

___________________________________________________________________________________

Цели, на которые будет направлена сумма субсидии___________________________________

___________________________________________________________________________________

Срок окупаемости проекта __________________________________________________________

Срок реализации проекта ___________________________________________________________

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке на участие

в Конкурсе, достоверна.

Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель организации         _____________________     _______________________

                                   (подпись, печать)              (Ф.И.О.)

"___" ________ 200_ год