Приложение N 1. Заявление субъекта малого предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субъектам малого предпринимательства субсидий
за счет средств республиканского бюджета

                                       В Межведомственную комиссию

                               по рассмотрению обращений субъектов

                                        малого предпринимательства

                            за оказанием государственной поддержки

ЗАЯВЛЕНИЕ
субъекта малого предпринимательства, претендующего на получение
государственной поддержки

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.) ___________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес) ________________

_____________________________________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация (индивидуальный

предприниматель) состоит на налоговом учете _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Уставный капитал организации ________________________________________________________

в том числе, принадлежащий государству ______________________________________________

муниципальным образованиям __________________________________________________________

иностранным юридическим лицам и гражданам____________________________________________

общественным и религиозным организациям _____________________________________________

благотворительным и иным фондам _____________________________________________________

другим юридическим лицам_____________________________________________________________

Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года и последний

отчетный период текущего года _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за 2 последних

календарных года ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную

стоимость за 2 последних календарных года ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной

регистрации:

регистрационный номер _______________________________________________________________

дата регистрации ____________________________________________________________________

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию ____________________

_____________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)______________________