Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Закону
Республики Бурятия
"О выборах депутатов представительного
органа муниципального образования
в Республике Бурятия"
(с изменениями от 8 мая 2008 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов __________________________________________________________________

                 (наименование представительного органа муниципального образования)

                       "____" ________________  _______года

                               (дата выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в  депутаты

__________________________________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования)

по избирательному округу N _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _____________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

работающего______________________________________________________________________.

                (основное место работы или службы, занимаемая должность,

          в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Место жительства __________________________________________________.

Наличие судимости _________________________________________________.

Наличие    гражданства    иностранного     государства   и   наименование

иностранного   государства,  наличие    вида  на  жительство   или иного

документа,   подтверждающего  право  на  постоянное       проживание  на

территории  иностранного государства

______________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи документа	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист заверяю: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно

                         день и месяц рождения),

_______________________________________________________________________________

                         адрес места жительства,

_______________________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_______________________________________________________________________________

                          собиравшего подписи)

_____________            _____________________

  (дата)                   (личная подпись).

Подписной лист заверяю: кандидат в депутаты

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования)

_______________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

_____________            ____________________

  (дата)                   (личная подпись)