Приложение N 2. Заявление юридического лица (субъекта малого предпринимательства), претендующего на получение поддержки в виде займа

Приложение N 2
к Порядку
предоставления займов субъектам малого
предпринимательства в Республике Бурятия

                                          В Координационный совет по

                                         инвестиционной деятельности

                                при Правительстве Республики Бурятия

                            Заявление

                        юридического лица

            (субъекта малого предпринимательства),

            претендующего на получение поддержки

                           в виде займа

Полное    наименование    организации   __________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации _____________________________________________

__________________________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.) ________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________________________

Наименование,   адрес   налоговой   инспекции,  в  которой  организация

состоит на налоговом учете _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________________

Уставный капитал организации (для юридического лица)  ____________________________

в том числе:

- принадлежащий государству ______________________________________________________

- муниципальным образованиям _____________________________________________________

- другим юридическим и физическим лицам __________________________________________

Сведения  о  государственной  регистрации  на основании Свидетельства о

государственной регистрации:

- регистрационный номер __________________________________________________________

- дата регистрации _______________________________________________________________

- наименование государственного органа, осуществившего регистрацию

__________________________________________________________________________________

- государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ __________________________________

дата внесения записи в ЕГРЮЛ _____________________________________________________

Основной  вид  деятельности  по  общероссийскому  классификатору  видов

экономической деятельности: код ОКВЭД (с указанием описания кода)________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Основные  виды  товаров,  работ  и  услуг, по  которым специализируется

организация_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Средняя  численность  работников за последний отчетный период_____________________

__________________________________________________________________________________

Средний    уровень    заработной    платы    работников   субъекта   малого

предпринимательства за последний месяц    _________________________________   руб.

Цель получения займа (целевые расходы) ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сумма испрашиваемого

микрозайма________________________________________________________________________

Срок выдачи займа_________________________________________________________________

Форма обеспечения по

микрозайму________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:  _____________________________

__________________________________________________________________________________

                           (наименование юридического лица)

не     проводится     процедура    реорганизации,     ликвидации,     банкротства,

задолженность   по   начисленным   налогам,    сборам    и    иным    обязательным

платежам  в  бюджеты     всех     уровней     бюджетной     системы     Российской

Федерации     и    государственные      внебюджетные    фонды,    а    также    по

бюджетным    средствам,   предоставленным   ранее   на   возвратной   основе,   по

состоянию   на  ______________________________________________  отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации  ___________________  ___________________________________

                           (подпись, печать)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации    ____________   __________________________________

                                   (подпись)                (Ф.И.О.)