Приложение. Заявка на участие в конкурсе "350 добрых дел"

Приложение
к Положению о республиканском
конкурсе "350 добрых дел"

Форма

Рег. номер N: ___________ Дата регистрации заявки: "_____"_________________________г. (заполняется секретарем конкурсной комиссии)

Заявка на участие
в конкурсе "350 добрых дел"

Название проекта: __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Краткое содержание проекта (не более 1/2 печатной страницы): _______________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Срок реализации проекта:

Предполагаемая дата начала проекта: _________________ ______ г.

Предполагаемая дата окончания проекта: ______________ ______ г.

Запрашиваемая сумма:  _____________________________

Общий бюджет проекта: _____________________________

Руководитель организации:  __________________________

          М.П.      (подпись)

          Раздел 1. Информация об организации-заявителе

Полное наименование организации, включая  организационно-правовую форму:

______________________________________________________________________

Полный почтовый адрес: _______________________________________________

______________________________________________________________________

Фактический адрес организации (местонахождение): _____________________

______________________________________________________________________

Контактный телефон:___________________________________________________

Факс: ________________________________________________________________

E-mail: ______________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации: _____________________________________

Дата государственной регистрации организации:_________________________

Количество членов организации:________________________________________

Уставные цели и задачи организации ___________________________________

Основные достижения организации (кратко опишите последние реализованные

проекты, мероприятия, не более трех): _______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                    Раздел II. Описание проекта:

Название проекта:____________________________________________________

Проблема, на решение которой направлен проект:_______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цель и задачи проекта: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Планируемые сроки осуществления проекта: ____________________________

Запрашиваемая сумма: ________________________________________________

Общий бюджет проекта: _______________________________________________

Ожидаемые результаты проекта: _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Деятельность в рамках проекта:

(В этом разделе  описываются  пути  решения определенных вами задач в

рамках  бюджета  и времени,  отводимого  на это.  Каким образом будет

организована  деятельность  в  рамках  проекта?  Определите планы  по

управлению, способы распространения информации)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

План-график работ:

(Представьте детальное расписание проекта, включая планируемые даты

начала и окончания работ, описанных в этой заявке. Укажите отдельные

этапы работ, если это применимо)

Краткая характеристика участников проекта (сотрудников организации

и привлеченных специалистов)

(Перечислите людей,  занятых  в  организации  и  осуществлении  вашего

проекта. Укажите образование и опыт работы каждого сотрудника.

Обоснуйте необходимость его участия в проекте: укажите его должностные

обязанности и степень вовлеченности в проект. Если персонал по проекту

еще не определен, укажите критерии подбора этого персонала.  Сообщите,

предполагаете ли Вы участие добровольцев в проекте)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Партнеры по проекту (с указанием контактного телефона):_______________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Устойчивость проекта и дальнейшее развитие.

(Учитывая, что успех  проекта  частично зависит от внешних факторов  и

других  организаций,  насколько  он устойчив?  Как  Вы пришли  к  этим

выводам?  Укажите  возможные  риски,  а также  те меры,  которые  были

запланированы Вами для минимизации влияния таких факторов риска.

Как продолжение  деятельности  организации  в данном направлении будет

финансироваться   и  какими  силами  осуществляться   после  окончания

данного проекта?) ____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                        Раздел III. Бюджет проекта

Заявитель должен использовать следующий формат бюджета:

	Запрашиваемые средства	Собственные средства	Всего
1	2	3	4
I. Фонд оплаты труда (фонд оплаты труда должен составлять не более 25% от запрашиваемой суммы)
1.1. Заработная плата консультантам и специалистам
(Например, психолог __ руб./час х __часов)
1.2. Начисления на оплату труда
ЕСН (_____ %), другие
Всего по ФОТ
II. Другие расходы
Аренда помещений
Услуги связи
Коммунальные услуги
Приобретение расходных материалов, канцелярских принадлежностей, спортинвентаря
Транспортные расходы
Расходы на публикации (печать)
Прочие расходы
Всего другие расходы

(В комментариях к бюджету проекта Вы должны подробно и четко объяснить,

почему расходы, перечисленные Вами в бюджете проекта, столь  необходимы

для выполнения проекта.  Дайте  обоснование  стоимостной  оценке  Ваших

расходов.

Комментарии бюджета проекта должны также включать описание вкладов,

представленных партнерами)

Подпись руководителя организации

Дата подачи заявки:

М.П.