Приложение N 1. Заявление субъекта малого предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий начинающим субъектам
малого предпринимательства на организацию бизнеса
и реализацию инновационных проектов на основе проведения
республиканского конкурса предпринимательских проектов
"Лучший проект начинающего предпринимателя"

                           В Координационный совет по инвестиционной

                                      деятельности при Правительстве

                                                  Республики Бурятия

                             Заявление

         субъекта малого предпринимательства, претендующего

             на получение государственной поддержки

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя) ________________

__________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации _____________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.) ________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес) _____________

__________________________________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация

(индивидуальный предприниматель) состоит на налоговом учете ______________________

__________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о

государственной регистрации:

регистрационный номер записи _____________________________________________________

дата регистрации _________________________________________________________________

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию _________________

__________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ____________________________

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _____________________________________________

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку _________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку _____________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов

экономической деятельности:

код ОКВЭД    _______________________                  (с  указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых

специализируется организация: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Размер собственных средств субъекта малого предпринимательства, предусмотренных на

финансирование проекта (софинансирование проекта, в рублях) ______________________

Запрашиваемый размер субсидии из республиканского бюджета (в рублях) _____________

__________________________________________________________________________________

Цели, на которые будет направлена сумма субсидии _________________________________

__________________________________________________________________________________

Срок окупаемости проекта _________________________________________________________

Срок реализации проекта __________________________________________________________

Настоящим  гарантирую, что  вся информация,   предоставленная  заявке на участие в

Конкурсе, достоверна.

Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю  и  согласен с ними.

Руководитель организации _______________________   _______________________________

                            (подпись, печать)                (Ф.И.О.)

"___" _________ 200__ год